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Attestation Sant
Ce document doit-tre fourni par le licenci son club qui le conservera,
Je soussign(e) M/Mme (Prnom/Nom) .
Atteste avoir renseign le questionnaire de sant joint la demande dadhsion et avoir:
F R p o n d u N O N t o u t e s l e s q u e s t i o n s :
J e f o u r n i s c e t t e a t t e s t a t i o n m o n c l u b l o r s d e m o n r e n o u v e l l e m e n t d e l i c e n c e
F R p o n d u O U I u n e o u p l u s i e u r s q u e s t i o n ( s )
J e f o u r n i s l e c e r t i f i c a t m d i c a l d e n o n - c o n t r e - i n d i c a t i o n l a p r a t i q u e l o r s de mon renouvellement de licence.
Date et Signature
ASSM Randonne Pdestre Sentiers & Montagne - Complexe sportif Robert Monceau
Serge GOLDHABER 25 rue Paul Claudel 33160 Saint Mdard en Jalles
Association bnficiaire de l'Immatriculation Tourisme de la Fdration Franaise de la Randonne Pdestre
64 Rue du Dessous des Berges 75013 Paris - N IM075100382
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